申請書ダウンロード | 新潟県建築国民保険組合

申請書ダウンロード
※各種届け出の際、個人番号（マイナンバー）は支部窓口でご記入ください。

第三者行為

※ダウンロードした申請書を使用する場合は、マイナンバー以外の必要事項を記入し、事前に支部へお問い合わせのうえ、持参してください。

資格関係

■加入申込に係る申立書

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■家族営業証明書

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■雇用証明書

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■被保険者資格取得届（様式1-2）

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■被保険者資格喪失届（様式2）

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■健康保険資格喪失証明書

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■被保険者変更届（様式3）

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■被保険者証再交付申請書（様式5）

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■介護保険適用除外等該当・非該当届

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■障がい認定申請の撤回に関する届出（様式16）

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■特例制度加入意思確認書

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■証明書発行申請書（様式15）

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給付関係

■療養費支給申請書（様式6-1）

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■診療内容明細書（海外療養費FormA）

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■領収明細書（海外療養費FormB）

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■高額療養費支給申請書（様式6-2）

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■高額療養費自己負担限度額判定申請書（高額の様式1）

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■限度額適用認定申請書（様式13）

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■出産育児一時金支給申請書（様式7）

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■葬祭費支給申請書（様式8）

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■傷病手当金支給申請書（様式9-1）

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■出産手当金支給申請書（様式9-2）

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■移送承認申請書（様式10）

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■移送費請求書（様式11）

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■食事療養標準負担額減額差額支給申請書（様式14-1）

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■生活療養標準負担額減額差額支給申請書（様式14-2）

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■特定疾病認定申請書

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■労災事故実態調査報告書

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保健事業

第三者行為

■自損事故・第三者行為実態調査報告書

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■交通事故実態調査報告書

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■事故発生状況報告書

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■人身事故証明書入手不能理由書

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■第三者行為による傷病届

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■同意書

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